FICHA DE INSCRIPCIÓN
DEL PERIODO ESCOLAR 2013-2014
PARA LOS ALUMNOS SEGUNDO Y TERCERO


DATOS DEL ALUMNO(A)

(POR FAVOR LLENE EL FORMNULARIO CON LETRA MAYÚSCULA)

GRADO Y GRUPO:
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
CURP SEXO Masculio Femenino
CORREO ELECTRÓNICO este campo va en minúsculas
DOMICILIO CALLE NUMERO
COLONIA
ENTRE CALLES CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO TELÉFONO EN CASA
NACIONALIDAD TIPO SANGUÍNEO
ESTATURA PESO



DATOS DEL TUTOR RESPONSABLE

(Persona que tenga tiempo de venir a la escuela a realizar todos los asuntos referentes al alumno )

NOMBRES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CORREO ELECTRÓNICO este campo va en minúsculas
DOMICILIO CALLE NUMERO
COLONIA
TELÉFONO EN CASA
CELULAR
TELÉFONO DEL TRABAJO



PARENTESCO Padre Madre Tío(a) Tutela Sin Parentesco


GRADO MÁXIMO DE
ESTUDIOS CONCLUIDOS
Leer y escribir Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Maestría Doctorado


OCUPACIÓN Obrero Empleado Comerciante Jornalero Militar Hogar Sin Ocupación



En caso de no poder asistir a realizar los trámites correspondientes, autorizo a:

NOMBRES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DOMICILIO CALLE NUMERO
COLONIA
TELÉFONO EN CASA
CELULAR
TELÉFONO DEL TRABAJO




ENCUESTA SOCIOECONÓMICA

DATOS DE PADRE: DATOS DE LA MADRE:
NOMBRE NOMBRE
OCUPACIÓN OCUPACIÓN
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS
LUGAR DE TRABAJO LUGAR DE TRABAJO
TELÉFONOS DONDE LOCALIZARLO TELÉFONOS DONDE LOCALIZARLO (Puede escribir hasta 3 números separados por un espacio en blanco)
TUTOR SOLIDARIO PARENTESCO

ESTADO CIVIL Casados Union Libre Viodo(a) Divorciado(a) Separados Soltera

SERVICIO MÉDICO AL QUE PERTENECEN: Anote el otro tipo de servicio médico.
VIVIENDA: Anote el otro tipo de vivienda
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN:
DATOS DE LA VIVIENDA:
SALA
COMEDOR
RECAMARAS
BAÑOS
COCINA
Anote otros tipos de estancias
PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA:
PADRE
MADRE
HIJOS
ABUELOS PATERNOS
ABUELOS MATERNOS
OTROS TOTAL
INGRESOS MENSUALES:
En estos campos teclee sólo números, sin comas ni puntos, ni decimales
PADRE O TUTOR
MADRE O TUTOR
FOLIO BECA OPORTUNIDADES


ENGRESOS MENSUALES:>
En estos campos teclee sólo números, sin comas ni puntos, ni decimales
LUZ
AGUA
TELÉFONO Y/O CELULAR
RENTA
COMIDA
OTROS
¿CUÁNTOS HERMANOS ESTUDIAN? ¿QUÉ GRADOS?
¿TIENE AUTO? Si No

OBSERVACIONES/COMENTARIOS: (escriba de corrido por favor. No presione el ENTER)





SERVICIO MÉDICO ESCOLAR

¿PADRE VIVO? Si No
¿PADRE SANO? Si No
¿MADRE VIVA? Si No
¿MADRE SANA? Si No
¿TIENE HERMANOS? Si No
¿HERMANOS SANOS? Si No
¿ABUELOS VIVEN? Si No
¿ABUELOS SANOS? Si No

HA PRESENTADO EL ALUMNO O ALGUNO DE SUS FAMILIARES:
DIABETES
HIPERTENSIÓN
PROBLEMAS CARDIACOS
ENFERMEDADES MENTALES
ASMA
OBESIDAD
ALCOHOLISMO
TABAQUISMO
OTRO TIPO DE ENFERMEDAD ANOTELO

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL ALUMNO:
SARAMPIÓN
PAROTIDITIS (Paperas)
TOS FERINA
VARICELA
RUBEOLA
GRIPES CONTÍNUAS
DOLOR DE CABEZA CONTÍNUO
HEPATITIS
ALERGIAS
ASMA BRONQUIAL
DESMAYOS
SINUSITIS
PARASITOSIS
DIARREAS FRECUENTES
EPILEPSIA
FARINGITIS
ANEMIA
FALTA DE AIRE
DIABETES
CRISIS ASMÁTICA FRECUENTE
ANOTE A QUE MEDICAMENTO ES ALERGICO EL ALUMNO(A)
ANOTE A QUE TIPO DE CIRUGÍAS SE HA VISTO SOMETIDO EL ALUMNO(A)

DESCRIBA SI EL ALUMNO PRESENTA ALGUNA LESIÓN QUE LE IMPIDAN REALIZAR ESFUERZOS FÍSICOS:
(escriba de corrido por favor. No presione el ENTER)


EL ALUMNO PRESENTA:
PROBLEMAS AL CAMINAR
DOLOR DE ESPALDA FRECUENTE
DOLOR DE CADERA
CANSANCIO EN LOS PIES
PIE PLANO
ANOTE QUE TIPO DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO HA RECIBIDO EN LOS AÑOS ANTERIORES

DESCRIBA QUE TIPO DE TRATAMIENTO MÉDICO HA RECIBIDO RECIENTEMENTE Y POR QUÉ
(escriba de corrido por favor. No presione el ENTER)

ESCRIBA EL NOMBRE DE UN TEMA QUE LE GUSTARÍA QUE SE TRATARA EN UNA CONFERENCIA MÉDICA



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